Le système de santé Québécois
Pour le cours: Politiques
Sociales
TSO2243
Hiver 2008
Professeur :
Guy Chiasson
Réalisé
par Alexandre Hoffarth
HOFA24018606
Le système de
santé Québécois
Introduction:
Les systèmes de santé dan les
pays industrialisés sont le fruit des luttes sociales et de l’interventionnisme
d’État d’après-guerre. Cependant, les idéologies des politiques sociales et
étatiques ont changé vers une forme plus conservatrice que l’on appelle
néolibérale et qui met en concurrence le public et le privé. Toutefois, les
acteurs ont un point de vue autre.
Dans un premier temps nous
présenterons de façon générale le système de santé québécois tel qu’il est
aujourd’hui du point de vue des acteurs ainsi que du rôle que ceux-ci ont dans
l’élaboration des politiques sociales.
Dans un second temps nous
établirons l’idéologie néolibérale de la santé avec le tout récent rapport
Castonguay. Celui-ci met en évidence le pouvoir politique au service d’une
certaine idéologie.
Pour terminer nous conclurons sur
une critique personnelle concernant la position des acteurs et de l’idéologie.
L’institution de la santé
Dans ce chapitre, nous présenterons
l’idéologie des acteurs par des sondages réalisés le 19 juillet 2005 par
l’institut Léger Marketing et nous extrapolerons une certaine conception de ce
qui doit être la santé au Québec.
L’étude en question a été réalisée au moyen
d'un questionnaire internet auprès d'un échantillon représentatif de 873
médecins et futurs médecins. Ceux-ci étaient âgés de 18 ans ou plus francophone
ou anglophone.
Tout d’abord on constate que « Les discussions sur l’état du système de santé semblent
être une pratique courante entre les patients et leurs médecins : la grande
majorité (85%) des répondants
affirment avoir des patients qui leur parlent du système de santé ». et
pour « la moitié (49%) des
répondants, ce genre de conversation a lieu souvent. » On peut donc dégager une certaine inquiétude de la
population en ce qui concerne le système de santé. 85% des répondants affirment
que les patients en sont préoccupés.
Mais cela ne touche pas seulement la population en
générale, les médecins eux-mêmes sont en proie au doute quant à la pérennité du
système de santé au Québec. « Les préoccupations de la population à
l’égard du système de santé du Québec semblent trouver écho chez les
professionnels de la santé. Globalement, plus de la moitié (59%) des répondants disent être pessimistes quant à l’avenir du
système de santé au Québec. ». Néanmoins certains médecins sont optimistes
concernant le l’avenir du système de santé, presque un sur deux, soit 41% selon
le sondage.
Dans la suite du sondage, on peut lire cette
question : « Selon vous, vos patients seraient-ils PLUTÔT FAVORABLES
ou PLUTÔT DÉFAVORABLES à la contribution du secteur privé au système de santé
du Québec ?». La réponse est pour le moins surprenante puisque selon les
médecins, leurs patients seraient favorables à 63% contre 37% défavorables. C'est-à-dire
que presque les deux tiers de la population ne verraient pas d’inconvénients à
laisser certains soins de santé être pratiqués par le privé. Il faut toutefois
nuancer la réponse favorable puisque celle-ci ne donne pas le cadre dans lequel
le privé pourrait s’insérer dans le système de santé, donc qu’elle place il lui
serait accordé.
Concernant les médecins, nous avons à faire au contraire.
« Au total, plus de la moitié (58%)
des médecins ne consacreraient pas plus
de temps au secteur privé, s’ils en avaient la possibilité légale. Plus
du tiers des répondants (42%) affirment le contraire ».
Cette réponse est d’autant plus importante parce que ce
sont les médecins qui pratiquent leur profession et connaissent donc les
caractéristiques et les conditions de travail dans lesquelles ils opèrent.
La prochaine réponse est
intéressante du point de vue politique des acteurs puisque « La majorité (93%)
des répondants aimeraient prendre part
au débat sur la réforme du système de santé contre seulement 7% qui ne souhaitent pas s’impliquer
dans le débat ». Nous voyons donc ici que les acteurs souhaitent très
largement une plus grande attention des politiques concernant leur bien être ainsi
qu’une plus grande consultation et participation. Si l’on devait appliquer ce
sondage aujourd’hui, il serait très probable que la population voudrait
réaliser une commission d’enquête similaire à la Commission Bouchard-Taylor sur
les accommodements raisonnables. D’un point de vue personnel, je pense que cela
serait bien plus utile parce que cela fédérerait la population autour d’une
question touchant toutes les catégories sociales de la population que l’on soit
natif d’ici ou d’ailleurs.
Pour appuyer la position des acteurs, on peut également
citer cette réponse « Près des trois quarts (73%) des répondants pensent que les médecins doivent revoir leur façon de travailler pour améliorer la
santé de la population ». C'est-à-dire leur organisation du travail
afin d’optimiser les performances.
Cependant, la position des acteurs est relativement
contradictoire mais approuve en même temps la mentalité des deux tiers de la
population, ceux-ci sont opposés à l’introduction d’une taxe supplémentaire
pour favoriser le système de santé. « L’imposition d’une taxe
supplémentaire dédiée à la santé n’est pas la solution au financement adéquat
du système de santé au Québec : les deux tiers (68%) des répondants s’opposent
à cette proposition”.
Le sondage sur lequel nous avons étudié donne un avis des
acteurs médicaux, donc de professionnels de la santé, que Lemieux dénomme, par
sa typologie, comme les « intéressés » spécialisés ; ainsi que
l’avis des « particuliers », par le biais des premiers, utilisateurs
du système de santé publique. Pour résumer la position des acteurs spécialisés
ou non, il est intéressant de constater que ceux sont en majorité pour
l’introduction du secteur privé dans le système de santé québécois. Ils sont
donc « farouchement » opposés à une levée de taxe supplémentaire. La
question est de savoir alors, quelles propositions peuvent être apportées par
les politiques et son idéologie dominante afin de palier au manque de soins et
répondre aux attentes de la population.
Le rapport Castonguay
Après plusieurs années de blanc politique concernant le
rôle l’État dans le dossier (ce qui est en accord avec l’idéologie du laissé-faire,
laissé passer), les politiques ont
publié au mois de février 2008 le rapport communément appelé
« Castonguay » qui s’appelle en réalité « Rapport du groupe de travail sur le financement du
système de santé ». Téléchargeable sur le site du groupe de travail, il
fut envoyé à la corbeille par le Ministre Philipe Couillard qui le jugeait
inopportun pour la population mais surtout pour le parti libéral qui avait vu
les sondages avant de le lire…
Ce rapport est en droite ligne avec le Manifeste des
Lucides de Joseph Facal et Lucien Bouchard puisque le rapport est une version
remaniée et adaptée pour le cas du système de santé. Nous allons le présenter.
Celui-ci commence par « Au cours des dernières décennies, de profondes
transformations se sont produites dans tous les secteurs d’activité des pays
industrialisés. Ces transformations se sont accélérées sous l’influence et les
pressions de la libéralisation des échanges et de la mondialisation ». On
retrouve ici le discours de tendance néolibérale sur le monde « qui a
changé » et on des forces « obscures » poussent les politiques
publiques à prendre des mesures de désengagement l’État et donc de laisser une
place prépondérante au privé. « Il faut cependant constater que le Canada
et le Québec ne se sont pas engagés dans un tel mouvement de façon aussi
systématique. Au Québec, le système de santé a été considéré comme un acquis de
la Révolution tranquille, et de ce fait, il a longtemps été perçu comme
intouchable, une véritable institution. Dans les autres provinces, le système de
santé est devenu le symbole de ce qui différencie les Canadiens de leurs voisins
américains”. Plus loin dans le texte nous pouvons lire que le système de santé
doit être une responsabilité et peut être le plus important de tous les
programmes publics. Le rapport appelle donc à un « nouveau contrat
social », analogie à Rousseau qui en fait crée un système social visant à
instaurer un équilibre et une responsabilisation des citoyens envers leurs
institutions.
De cela, six principes identifiés par le groupe de
travail doivent régir le système de santé :
-
L’universalité : « les modalités de financement du système de
santé doivent favoriser la couverture universelle de la population ».
-
La solidarité : elle doit être intergénérationnelle et doit couvrir
les plus démunis, soit les plus pauvres de la société.
-
L’équité : « L’équité est comprise ici comme l’équilibre entre ce
que chacun est en droit d’attendre et ce qu’on est en droit d’attendre de
chacun. Ainsi, si ceux qui ont une plus grande capacité de payer doivent
contribuer davantage que ceux qui en ont moins les moyens, ces derniers ne
peuvent pas non plus être entièrement dispensés de contribution – dans la
mesure bien sûr où cette contribution est calibrée à la hauteur de leurs
capacités. »
-
L’efficacité : l’idée générale est que les citoyens doivent en avoir
pour leur argent.
-
La responsabilité : chacun doit se sentir responsable des biens
publics, donc ici de la santé.
-
La liberté : un principe essentiel selon eux (idéologie oblige).
« Les modalités de financement doivent s’appuyer sur l’autonomie du
patient, sur le respect de son intégrité et de sa dignité, ainsi que sur sa
capacité et le droit qui lui est reconnu par la loi de choisir par qui, comment
et quand il est traité. Ces modalités doivent également favoriser l’autonomie
des gestionnaires et prendre en compte la liberté professionnelle des
producteurs de soins ». Il y a donc une dimension de choix personnel dans ce
point qui répond au principe de liberté.
Cependant, pour que le nouveau contra social puisse
fonctionner efficacement, il faut que trois groupes sociaux prennent
connaissance de certains « devoirs » qu’ils doivent rendre à la
société.
Tout d’abord, les citoyens doivent
prendre conscience des coûts de la santé sur les dépenses publiques et le
budget de l’État. Ils doivent donc être plus responsables. « Ce même
citoyen doit contribuer au financement du système de santé en fonction de ses
moyens, et de façon complémentaire, en relation avec sa consommation de
soins ». Cela sous entend bien que l’introduction de compléments de soins
doit automatiquement être de mise par le biais du privé entre autre. On le voit
aussi avec cette autre citation : « Le groupe de travail a ainsi
formulé plusieurs recommandations visant à favoriser une prise de conscience
par les citoyens des limites du système et de ses coûts. Ces recommandations,
sur lesquelles on reviendra plus loin, ont pour objet d’inciter les citoyens à
assumer leurs responsabilités par la prévention et par l’inscription auprès
d’une clinique de santé et d’un médecin de famille ».
De plus, le personnel de santé doit aussi prendre ses
responsabilités. « La responsabilité principale des professionnels de la
santé, et au premier chef des médecins, est de donner le bon service à la bonne
personne au bon moment ». Dans le rapport, les professionnels de la santé
représentent une sacralisation de la santé puisqu’ils sont « les
garants » de ce système. Il y a une conception très classique (Hippocrate)
de la conception de la médecine. Mais il est d’autant plus vrai que la
population sacralise bien cette institution publique. Pour remplir leurs
tâches, ils doivent se soumettre à des évaluations et se conformer aux
meilleurs pratiques connus.
« Les professionnels de la santé ont également le
devoir d’assurer la continuité des soins et la bonne collaboration entre les
différentes catégories de professionnels ». Cette dernière citation est
très importante parce qu’elle confirme encore plus le fait que le groupe de
travail veut introduire le secteur privé dans la sphère publique.
Pour terminer, les recommandations se centrent vers le
rôle de l’efficacité de gestion. Les gestionnaires sont « les
gardiens de l’efficacité du système ». Ces gardiens, tels les célèbres gardiens
de Platon, ont à la charge non pas le contrôle de la Cité mais celui des
dépenses : « En retour d’une reconnaissance plus importante de leur
autonomie sur le plan local et d’une juste rémunération, ils ont la
responsabilité d’offrir des services efficaces au meilleur coût
possible ».
Ces recommandations suivent donc l’idéologie dominante à
l’heure actuelle et essaie de répondre aux problèmes de la population en
désengageant le rôle de l’État pour le substituer à celui du privé.
Conclusion critique
Un système de santé où qu’il soit doit servir les
intérêts de la population afin de préserver un certain bien être national. Celui-ci
est un pilier de la cohésion sociale et également un contrat social passé entre
les politiques et les concitoyens.
Dans le cas du rapport Castonguay, nous avons à faire à
la prédominance de l’idéologie néolibérale. L’application d’une compétition de
type marchande afin d’accroître la concurrence entre les services et les
individus eux-mêmes est un reflet de ce rapport.
De plus on pourrait lui reprocher sa manière de
responsabiliser et d’individualiser les citoyens et les professionnels de la
santé. De cela découle une rationalisation des dépenses qui veut faire de ce
service public un service marchand. Le secteur public n’est il pas par
définition un service non marchand et déficitaire ? Est-il éthique de
vouloir faire des profits sur le mal-être des citoyens ?
Il est l’instrument de l’État financé par les impôts et
redistribué à la population. La santé est un des meilleurs exemples de
redistribution de la richesse dans un pays et il ne doit pas devenir un système
de profit dont seuls les riches pourront se payer les soins qui leurs sont
adaptés. L’introduction du privé dans le rôle étatique peut entrainer un
système de santé à deux vitesses. La compétition peu aussi bien être réalisée
au niveau national entre les États parce que la santé c’est l’affaire de tous
les citoyens. Bientôt, et c’est sous en entendu dans le rapport, les malades
devront payer plus car ce sont eux qui utilisent le plus le système de santé,
c’est dont leur faute, leur responsabilité.
Néanmoins, un système mixte pourrait être introduit comme
l’ont fait les pays scandinaves en particulier la Suède, plus au sud la France
a fait de même. Ces pays ont été plus rapidement touchés par le vieillissement
de la population et il fallut trouver d’autres moyens de subvenir aux besoins
de la population. Ce qui fut proposé est la reconnaissance plus importante de l’autonomie
des services de santé sur le plan local et d’une juste rémunération. Ils ont la
responsabilité d’offrir des services efficaces au meilleur coût possible en
décentralisant plus ou moins les services. Il y a plus de libertés accordées au
patient qui a le droit de choisir s’il veut se faire soigner au sein d’une
institution privée ou publique. Selon le CIRANO (centre interuniversitaire de
recherche en analyse et organisation), « le remboursement des frais
encourus par les patients est similaire sinon totalement identique que le
patient choisisse un fournisseur public ou privé à condition que le fournisseur
privé sélectionné soit conventionné ».
Il y a donc des ententes concernant les besoins que
l’état ne peut fournir et les frais sont remboursés par l’État lui-même.
Personnellement, j’ai toujours connu ce système en France
et les qualités de soins sont largement supérieurs là bas qu’ici. Toutefois ce
n’est qu’un jugement personnel. De plus, les médecins généralistes peuvent
avoir leur propre cabinet privé et sont ainsi considérés comme des professions
libérales.
Certes l’idéologie « néolibérale » est très
présente et ce sont les principes du britannique d’Anthony Giddens qui sont en
partis appliqués. Cependant le Royaume-Uni a un de spires systèmes de santé de
l’Union Européenne…
La population québécoise doit donc choisir, parce que
dans la première partie de l’étude nous avons vu qu’elle est prête à vouloir
une intervention du privé, même si cela lui fait peur à cause des dérives
économiques que cela peut entrainer, mais elle n’est pas prête à débourser pour
sauver le système actuel. Il est clair que le système de santé actuel est à
bout de souffle et il serait intéressant d’au lieu d’introduire le privé dans
la santé de plutôt faire pression sur l’Ordre des Médecins qui ne veut pas
reconnaitre les équivalences de diplômes de médecins étrangers. Les acteurs,
ceux de la population québécoise, doivent se responsabiliser là-dessus en
portant leur énergie sur les compétences déjà présentes au sein de la
population. Les acteurs doivent faire l’idéologie et non la subir.
Pour conclure, il est dommage que la marchandisation
utilise la santé des personnes pour établir une idéologie dominante, celle du
libre marché. Ce que l’on peut redouter le plus, c’est la perte d’une certaine
cohésion sociale et nationale par la compétition générale de tous les services
et rapports humains. Les membres de la société et de la communauté politique ne
peuvent plus réagir collectivement. C’est malheureusement le triomphe de
l’idéologie néolibérale et non son échec que l’on vit actuellement.
Au moins on est « libre » comme disent
certains, mais à quel prix ?
Bibliographie
1-
« Le secteur privé dans un
système de santé public : France et Pays Nordiques », de Marcel Boyer,
33 pages, février 2008, téléchargeable sur le site du CIRANO : http://www.cirano.qc.ca/
2-
« Rapport du groupe de travail
sur le financement du système de santé », du groupe de travail, 338
pages, février 2008, téléchargeable sur : http://www.financementsante.gouv.qc.ca/
3-
« Sondage auprès des médecins,
résidents et étudiants en médecine du Québec », de l’Action médicale
du Québec réalisé par Léger marketing, 20 pages, juillet 2005, téléchargeable
sur : http://www.amq.ca/
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